廖代祥医生的科普号

李先生几年前做了直肠癌手术，肛门已经切除，腹壁做了人工肛门（挂粪袋），手术后会阴及盆腔做了放疗（老百姓俗称“烤电”），但是在术后第四年会阴区复发，又长出了一个大疙瘩。为了切除瘤子，原来的手术区挖了一个大窟窿。像这种放疗过的组织，血运差，这个窟窿很难愈合，怎么办呢？人的大腿内侧，有一块肌肉，这块肌肉是大腿内收肌群之一，这块肌肉移植后，对大腿的内收功能影响很小，但确是一个非常好的用于移植的“材料”，因为它有独立的血管供应，临床常常用于修补直肠阴道瘘、治疗肛门失禁等。李先生的这个窟窿，我们团队选择了股薄肌去填塞，术后很快愈合，没有延误李先生的后续治疗。

王女士乳腺癌术后7年了，全家人都认为过了5年，应该没啥问题了，一家人生活幸福美满。但没想到，过了7年在胸部原来的手术区域内又长出了一个硬硬的“疙瘩”，赶快找到了原来的医生，经过了一番详细的检查后，除了这个“疙瘩”，幸好其它地方没有发现有转移的瘤子，再次经过病理穿刺，这个“疙瘩”和原来的肿瘤性质一样，就是所谓的“三阴性”乳腺癌，这种三阴性质的乳腺癌，恶性程度高，在年轻女性里面多见，目前在治疗上效果仍然不理想。因患病多年，医生看了不少，各种科普知识也时常关注，也经常在“患友群”里交流治病康复的心得体会，可以说已经久病成医，算得上半个“专家”。这次发现肿瘤原位复发，心理上也知道肿瘤复发意味着什么，虽然有病友间的倾诉和安慰、有家人的关怀，但是当一个人的时候，难免也很焦灼与不安，泪水也止不住的流下来.......必定患病多年，对疾病有一些认识，不像第一次确诊乳腺癌的时候有一个较长时间的心理崩溃期，这次复发后，心态很快调整过来。对于三阴性乳腺癌二次复发，虽然当时这个疙瘩约花生米大小，经全身检查，其它地方（肺、骨头、脑等地方）也没有发现明确的转移，局部虽然能够再次手术切除，医生还是建议她先接受全身治疗，完成4个周期的静脉化疗和局部放疗，根据情况再考虑局部切除复发的瘤子。王女士必定还年轻，7年前有接受过化疗的经历，能够勇敢克服化疗和放疗所带来的副反应和身体不适，完成这些治疗及观察期，前后也有二个多月了。但很不幸，王女士的瘤子属于对化疗不敏感的类型，经放疗也没有见到肿瘤缩小，反而瘤子在逐渐长大，已经从花生米大小长到“鹌鹑蛋”大小了，而且瘤子已经侵犯到胸壁的肋骨及胸膜。王女士的医生团队组织了全院的相关领域的专家，专门针对王女士的病情进行了多学科会诊（MDT）讨论。讨论意见认为：王女士的三阴性乳腺癌局部复发，经过前期的规范全身化疗和局部放疗，评效为PD（疾病进展）。从肿瘤本身的生物学行为上提示预后非常不好，也就是老百姓说的瘤子相当的“毒”、非常“恶”。MDT专家建议：1、建议参加临床实验，尝试目前国际上的新药或新的治疗方案，但新药还在做III期临床研究，研究数据还没有定论（注：临床试验不是有些人所说的把人当“小白兔”，而是一个新药或新的方案，需要前期进行大样本的临床观察，在患者知情同意、自愿、符合伦理原则的基础上进行的，正因为有临床试验的不断探索，才能挽救更多的患者，临床试验要在国际上强力监管的条件下开展）；2、肿瘤局部在进展，有鸽蛋大小，已经侵犯到胸壁，如果肿瘤继续进展会破溃，破溃的肿瘤流汤流水、气味恶臭难闻，会给患者的生活质量及心理的尊严造成巨大的伤害，并且没有远处器官转移的影像学证据，专家组基于此点考虑，建议患者可以考虑接受肿瘤局部切除手术。王女士拿到专家讨论的意见书后，在“二选一”的困境中陷入了迷茫。在家里人反复商量和咨询了多个专家的意见后，王女士决定手术切除。王女士决定选择手术，但是遇到了一个难题，原来熟悉的医院和医生团队，只是乳腺癌领域内的专家，但王女士手术切除胸壁后，胸壁会留下一个巨大的缺损，修补这个胸壁上的“窟窿”，涉及到修复重建，需要肿瘤修复重建方面的专家，需要从患者身上另取一块“连皮带肉”的组织瓣，把胸壁上的这个“窟窿”补上，也就是“拆西墙补西墙”的技术。意味着王女士需要重新找到合适的医生团队完成这个手术。但是，现代医学分科越来越细，一些医院有乳腺专科，但是没有修复重建的专家，而一些医院有修复重建的专家却没有乳腺专科。这两个方面的复合型专家目前还比较少。王女士必定在病友群里属于老病友了，各个方面的资讯还方便获得。在病友的推荐下，找到了目前北京的广安门医院外科团队，了解到该团队有过一些前期的成功手术案例。王女士入院后，肿瘤较之前又进展了，按照之前计划，接受了胸部复发乳腺癌的切除，连同肿瘤、胸壁、肋骨和部分肺组织，肿瘤完整切除。胸壁上留下了直径约10cm大小的“窟窿”，能看得到胸腔里面的肺、跳动的心脏（如下图）。这么大一个“窟窿”，必须得找东西把这个巨大的窟窿给补上，修补这个窟窿眼的，只能在患者身体其它地方找一块“肉”来补上（医学上叫组织瓣移植），从修复的角度上来说，需要就近找“材料”，离胸壁这个地方最近的合适材料就两个，一个是背阔肌（肩胛骨这个地方的肌肉），一个是腹直肌（肚子上的肌肉），这两个都可以，成功率都挺好的。根据病人条件，医生可以选择其一。王女士选择的是腹直肌皮瓣来修复胸部缺损，把胸壁上的窟窿补上了，肚子上的刀口缝合上。王女士手术成功了，经过后续的调理，目前没有新发肿瘤，一家人的幸福生活又回到了正轨！

在我当年轻大夫的年代，当发现腹腔脏器肿瘤的病人（胃癌、结肠癌、卵巢癌、腹膜假粘液瘤等）出现腹膜广泛种植转移、或伴癌性腹水的时候，基本都是一声叹息，没有什么好的办法。一位孤独的探索者——Sugarbaker教授，在此条道路上孤独而寂寞的奋斗30余年，所建立的腹腔区域性诊治体系，大大提高了腹膜转移癌的总生存时间，部分病人甚至达到了临床治愈，目前逐渐被全世界的所接受，各种临床研究也如火如荼地在全世界开展起来。首先，致敬华盛顿癌症中心的Sugarbaker教授。 很多人都知道癌细胞会通过淋巴管发生淋巴结转移、通过血管发生远处器官的转移，但是还有一种非常重要的转移方式——癌细胞脱落发生腹腔内播散种植转移，直接或间接导致了78%的卵巢癌、50%的胃癌、40%的结直肠癌患者的离世。致死性腹膜转移的其它肿瘤：胆管癌、胰腺癌、腹膜恶性间皮瘤、腹膜假黏液瘤、原发性腹膜癌、子宫内膜癌等，甚至有乳腺癌、肺癌等远处器官肿瘤发生腹膜转移。 Sugarbake腹膜癌治疗体系的核心：肿瘤细胞减灭术（cytoredutive，CRS）+腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）, CRS就是将种植在腹膜表面的肿瘤连同腹膜一起切除，尽可能达到肉眼无瘤，然后在术中用恒定43℃左右的化疗药液，循环浸泡腹腔60-90分钟，将残留在腹腔内的散在癌细胞杀灭。有的病人同时术中在腹壁植入一个化疗泵，术后可以间断进行常温下腹腔灌注化疗（normothermic intraperitoneal chemotherapy，NIPEC）等。当然，CRS和HIPEC涉及到各种复杂的方案和评估方法，每个患者进行详细评估后，需进行个体化选择。 Sugarbake的理论基础：1、腹膜播种转移，是一个区域性问题，并不是过去所认为的晚期转移，很多患者能通过外科手术达到完全无瘤的目标，即使不能达到完全无瘤，但可以减少瘤负荷，增加药物治疗的效应；2、腹膜是一个天然屏障，静脉输注的化疗药物，到达腹膜腔内肿瘤的药物浓度很低，全身化疗效果差；3、而腹腔直接运用化疗药物，改变了药代动力学，腹腔局部药物浓度可以升高几倍甚至几十倍，但是可以降低全身药物浓度，减少化疗的全身毒副作用；4、肿瘤细胞怕“热”，对热的耐受力差，将腹腔化疗药物加热后，可以起到热杀伤和化疗杀伤的协同效应，对肿瘤的杀灭效果比静脉化疗更好。 Sugarbake的CRS+HIPEC治疗效果：现在，CRS+HIPEC是腹膜假粘液瘤和阑尾恶性肿瘤腹膜转移的标准治疗方法。在卵巢上皮性癌中，CRS+HIPEC可以达到10余年的总生存获益。在结直肠癌腹膜转移患者中，总生存获益可达24个月左右。胃癌腹膜转移的患者的总生存获益也达到了11个月以上。但是对于印戒细胞型胃肠癌，CRS+HIPEC的疗效还存在很大的争议，需要进一步优化方案和深入研究。 总之，CRS+HIPEC在肿瘤治疗领域，这是一个非常伟大的成就，为腹膜转移癌病人带来了希望的光芒！

一、癌症是一类严重危害群众健康的慢性病（一）癌症是一大类疾病的总称，我国每年新发癌症病例超过350万，死亡病例超过200万，防控形势严峻。（二）我国最常见的癌症包括肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌、子宫颈癌、甲状腺癌等。近年来，肺癌、乳腺癌及结直肠癌等发病呈显著上升趋势，肝癌、胃癌及食管癌等发病率仍居高不下。（三）大部分癌症是人体细胞在外界因素长期作用下，基因损伤和改变长期积累的结果，是一个多因素、多阶段、复杂渐进的过程，从正常细胞发展到癌细胞通常需要十几年到几十年的时间。（四）致癌因素十分复杂，包括化学、物理和慢性感染等外部因素以及遗传、免疫、年龄、生活方式等自身因素。二、癌症是可以预防的（一）世界卫生组织提出：三分之一的癌症完全可以预防；三分之一的癌症可以通过早期发现得到根治；三分之一的癌症可以运用现有的医疗措施延长生命、减轻痛苦、改善生活质量。（二）我们可以通过三级预防来进行癌症的防控，一级预防是病因预防，减少外界不良因素的损害；二级预防是早期发现，早期诊断，早期治疗；三级预防是改善生活质量，延长生存时间。（三）国际先进经验表明，采取积极预防（如健康教育、控烟限酒、早期筛查等）、规范治疗等措施，对于降低癌症的发病和死亡具有显著效果。（四）我国实施癌症综合防治策略较早的一些地区，癌症发病率和死亡率已呈现下降趋势。三、改变不健康生活方式可以预防癌症的发生（一）世界卫生组织认为癌症是一种生活方式疾病。（二）吸烟、肥胖、缺少运动、不合理膳食习惯、酗酒、压力、心理紧张等都是癌症发生的危险因素。（三）戒烟限酒、平衡膳食、适量运动、心情舒畅可以有效降低癌症的发生。（四）癌症的发生是人全生命周期相关危险因素累积的过程。癌症防控不只是中老年人的事情，要尽早关注癌症预防，从小养成健康的生活方式，避免接触烟草、酒精等致癌因素，降低癌症的发生风险。四、癌症不会传染，但一些致癌因素是会传染的（一）癌症是由于自身细胞基因发生变化而产生的，是不传染的。（二）一些与癌症发生密切相关的细菌（如幽门螺杆菌）、病毒（如人乳头状病毒、肝炎病毒、EB病毒等）是会传染的。（三）通过保持个人卫生和健康生活方式、接种疫苗（如肝炎病毒疫苗、人乳头状病毒疫苗）可以避免感染相关的细菌和病毒，从而预防癌症的发生。五、规范的防癌体检能够早期发现癌症（一）防癌体检是在癌症风险评估的基础上，针对常见癌症进行的身体检查，其目的是让群众知晓自身患癌风险，发现早期癌症或癌前病变，进行早期干预。（二）目前的技术手段可以早期发现大部分的常见癌症。使用胸部低剂量螺旋CT可以检查肺癌，超声结合钼靶可以检查乳腺癌，胃肠镜可以检查消化道癌等。（三）要根据个体年龄、既往检查结果等选择合适的体检间隔时间。（四）防癌体检专业性强，讲究个体化和有效性，应选择专业的体检机构进行。六、早诊早治是提高癌症生存率的关键（一）癌症的治疗效果和生存时间与癌症发现的早晚密切相关，发现越早，治疗效果越好，生存时间越长。（二）关注身体出现的癌症危险信号，出现以下症状应及时到医院进行诊治。1、身体浅表部位出现的异常肿块。2、体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或迅速增大。3、身体出现的异常感觉：哽咽感、疼痛等。4、皮肤或粘膜经久不愈的溃疡。5、持续性消化不良和食欲减退。6、大便习惯及性状改变或带血。7、持久性声音嘶哑，干咳，痰中带血。8、听力异常，鼻血，头痛。 9、阴道异常出血，特别是接触性出血。10、无痛性血尿，排尿不畅。11、不明原因的发热、乏力、进行性体重减轻。七、发现癌症要选择正规医院接受规范化治疗（一）癌症的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗两大类，非手术治疗包括放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗、中医治疗等。（二）规范化治疗是长期临床治疗工作的科学总结，根据癌症种类和疾病分期来决定综合治疗方案，是治愈癌症的基本保障。（三）癌症患者要到正规医院进行规范化治疗，不要轻信偏方或虚假广告，以免贻误治疗时机。八、癌症康复治疗可以有效提高患者的生存时间和生活质量（一）癌症康复治疗包括心理康复和生理康复两大部分，是临床治疗必要的延续和完善。（二）癌症患者的康复要做到：乐观的心态、平衡的膳食、适当的锻炼、合理的用药、定期的复查。（三）疼痛是癌症患者最常见、最主要的症状。要在医生帮助下通过科学的止痛方法积极处理疼痛，不要忍受痛苦。（四）要正视癌症，积极调整身体免疫力，保持良好身心状态，达到病情长期稳定，与癌症“和平共处”。

在我国，癌症防控主要靠四大措施：1、更为广泛的知识普及；2、提倡健康的生活方式；3、控制环境和生活污染；4、早期普查或筛查、早诊早治（一）、更为广泛的知识普及1、要将知识普及到社区、广大农村和偏远地区； 2、建立积极的健康体检意识； 3、广泛宣传引发癌症的高危险因素； 4、减少非科学意识（土方、偏方、迷信等等）导致的延误诊治； 5、清理各种媒体的健康节目，整顿涉及健康的虚假夸大的宣传。（二）、提倡健康的生活方式 1、至少 1/3 的癌症可以通过减少饮酒、健康饮食和加强体育锻炼得到预防，2、减少吸烟，50% 的癌症可以预防； 3、减少职业和环境暴露，如佩戴口罩可以减少粉尘、石棉、雾霾等诱发的肺癌 4、注意日常卫生，减少某些诱发癌症的特异性感染，如引发肝癌的乙型肝炎病毒和引发宫颈癌的人乳头状瘤病毒感染。（三）、控制环境和生活污染 1、减少空气污染 2、注意饮食饮水安全、改善饮食习惯 3、加强职业防护，减少职业暴露（四）、早期普查或筛查、早诊早治 1、对于高发癌症和高发地区，积极推动普查工作； 2、对于高危人群，鼓励早期、正规的筛查随访； 3、开展乳腺癌、大肠癌和宫颈癌的筛查具有重要的价值，有证据表明，通过筛查可以使女性宫颈癌的死亡率降低 80% 甚至更多，30～40 岁的女性进行宫颈癌筛查，其患病风险可降低 25%～36%。 4、发现早期的病变，一定要早期处理； 5、普及人乳头状瘤病毒（HPV）和乙型肝炎病毒（HBV）疫苗接种。

很多女性到医院做乳腺B超，B超提示说有“乳腺增生”，于是有人会担心会发展成乳腺癌，非常紧张，各种江湖游医及郎中乘机钻空子，乱七八糟的“神药、神法”大行其道。我们日常所说的乳腺增生实际上叫“乳腺结构不良”，是由于反复的月经周期，乳腺的腺体结构发生增殖和复旧不全而导致的腺体结构在数量和形态上的异常，比较重的可以触摸到”疙疙瘩瘩“的团块，部分人在月经前出现乳房疼痛。这种乳腺增生既非肿瘤，也非炎症，而是女性在月经生育期间乳房的自然演变过程，基本上每个月经生育期的女性都有乳腺腺体的增生性改变，只是轻重不同而已。就像随着岁月的增长，人要长皱纹一样，乳腺增生性改变不可抗拒。当女性绝经以后，乳腺腺体会逐渐萎缩，乳腺的增生也会逐渐消除，不是通过吃药或其它什么方法“治愈”的。这个期间内，对于月经相关性乳房疼痛，绝大多数也不需要吃药，放松心情、休息等可以自愈，实在疼得厉害的可以辅以药物干预减轻疼痛。到底乳腺增生和乳腺癌有没有关系呢？大量的临床研究和多数专家的观点认为，乳腺增生症和乳腺癌没有明确的关系，不必紧张和惊慌。但是，增生乳腺内所“潜藏的小鬼”就与乳腺癌有关了，揪出了这些“小鬼”，早期“驱鬼”， 就可以大大降低乳腺癌的发病率。目前揪出乳房里“潜藏的小鬼”的方法，最为经典可靠的方法就三种：乳腺彩超、乳腺钼靶（乳房X线照片）、乳腺核雌。这三种方法各有优缺点，任何方法都不可能100%将乳腺内的“内鬼”完全揪出来，往往医生会选择其中的两种或三种方法，揪出“小鬼”的几率就越大。其它还有很多检查乳腺癌的方法，如红外线等，都没有上述三种方法简便有效，所以别被“忽悠”。任何检查，都有可能存在“漏网之鱼”，暂时发现不了，或者有些还没变成“小鬼”，因此医生会建议你过一段时间复查或定期复查，监测那些“诡计多端”的“小鬼”，这些“小鬼”总有显身的时候，一旦显身就将其擒获。另一方面，这些检查也有可能冤枉了人家，错怪成“小鬼”了。要判定是否是“小鬼”，唯一的方法就是把那些可疑之处取出来，放到显微镜下去看（病理检查），目前取病理有三种方法：开个小口切出来；B超或钼靶引导下用细针穿刺取样；B超或钼靶引导下用旋切刀（空芯粗针）切除或取样。这三种方法，开小口切除最可靠但不微创（有个小刀口）、细针穿刺取样微创但可靠性差一点；旋切刀微创可靠但得自费。所以，没有十全十美的方法，根据医生建议自己选择。到底哪些可能潜藏有“小鬼”呢？这得从两个角度来说：（一）、从临床角度（手摸到的，B超、核磁、钼靶等检查发现的）如下情况可能潜藏有“ 小鬼”：1、无论摸到或检查发现的乳房内孤立的结节，尤其是边界不清楚、血供丰富、有钙化、周围结构紊乱等的小结节，须警惕是个“小鬼”；2、虽然检查没有发现有结节，但乳腺内有成族的钙化群，这些钙化点集中在一块、队也排得乱七八糟，那么中间多半藏有“小鬼”；3、在增生的乳腺腺体背景内，有乳腺导管的扩张、有形态“丑陋”的单发或多发的囊实性微小肿物，尤其在混浊的囊液内漂浮着像“海带”一样的玩意，多半是“小鬼”；4、乳头溢液，尤其是带有血性的液体，那就得当心了，多半也有”小鬼“。（二）、从病理角度，乳腺癌来自于上皮细胞，就是乳腺导管内生产和输送奶水的那层细胞叫上皮细胞，这层细胞更新换代很快，有一小撮细胞”不听招呼，会逐渐变成”小鬼“，当然不是说这些”小鬼“一定会成为癌，但是，小鬼难缠，指不定什么时候就闹大发了，所以一定要将”小鬼“铲除以绝后患，当病理提示如下情况可能就是”小鬼“所露出的面目：1、柱状增生性上皮，尤其是层厚超过4层细胞：上皮细胞本来是扁平的形态、1-2层、队也排得规规矩矩的，当细胞呈现柱状形态、堆在一起、排队也不规矩，那就是可能要变成”小鬼“的节奏了；2、导管内乳头状瘤：当堆在一起的上皮细胞多了，会像小指头一样伸向导管腔内，成为瘤一样的东东，更加可能会变成”小鬼“；3、上皮细胞不典型增生：所谓不典型，就是细胞长得像个怪人或另类，分为轻、中、重三个层级，越怪层级越高，基本就趋近于是个”小鬼“了；4、原位癌：这就是”小鬼“，上皮细胞长得面目”狰狞“，像个”鬼“一样，所谓原位，就是这个小鬼还没有跑出地界，不会对人造成危害，除掉它就万事大吉，当这个小鬼跑出地界，闹出个动静，那就是我们平时说的”乳腺癌“，闹出的动静越大，癌症的分期就越晚。也不是所有”小鬼“都能闹出个气候成为乳腺癌的，即使病例报告为原位癌，也只有部分最终会发展成临床所说的乳腺癌。科学研究表明：1、不增加患癌风险的有：单纯性囊肿，上皮细胞顶浆分泌细胞化生，硬化性腺病（这就是大家常说的乳腺增生），腺体纤维化，轻度的导管上皮细胞增生（ 大于2层细胞、小于4层细胞）；2、轻度增加患癌风险（增加1.5-2倍）有：中重度导管上皮细胞增生（大于4层上皮细胞），乳头状瘤；3、中度增加患癌风险（增加4倍以上）：不典型导管上皮或小叶细胞增生；4、重度的患癌风险（10倍 以上）：导管上皮或小叶细胞原位癌。所以，从上面的介绍就明白了，平时所谓的”乳腺增生“并不增加患癌风险，但是一定要小心里面所潜藏的”小鬼“，因为有腺体增生的背景，”小鬼“隐藏得可能更深，不容易被发现。但这些”小鬼“一定会有显身的时候，绝大多数可以通过我们目前的检查将其揪出来并铲除它，实在有漏网之鱼，我们也可以在定期的复查中见到其端倪后并将其揪出。通过这些手段，90%的乳腺癌都可以消灭在萌芽状态。但是，目前乳腺癌却成为我国女性第一大”杀手“，发病率位于女性肿瘤的第一位，所以任重而道远。为了早期发现、早期处理这些”小鬼“，国家投入巨资推行女性的乳腺癌筛查，其主要目的就是早期发现这些危险的”小鬼“。对于有严重乳腺增生症、年龄大于35岁的女性、有乳腺癌家族史等高危因素的人群，每隔1-2年定期到医院做检查1次。如果检查发现有异常、医生建议观察的，隔6个月一定要去医院复查。如果医生建议立即取病理检查确诊或局部切除的，一定不要犹豫，切忌讳疾忌医，小代价可以换来大安全。本文系廖代祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【明星靶向药——派柏利单抗】：晚期Luminal B型乳腺癌[ER/PR(+)，HER-2(-)]采用内分泌+CDK4/6抑制剂治疗（派柏利单抗等），可以让患者的PFS（无进展生存期）和OS（总生存时间）较单一运用内分泌治疗成倍提升，体现了靶向药物的“神奇”效果。派柏利单抗已经在中国上市，一个月费用在3万元左右（自费）。

26岁小雯姑娘，结婚后孩子有3岁了，本来一家的生活非常幸福，但近一年来却被一个问题折磨得非常痛苦，就是三天两头就出现下腹、盆腔、会阴及腰骶等下坠胀痛，起初发作还稀疏点，偶尔发作，后来发作的时间越来越频密了，现在隔三差五就会发作，坠痛的那个滋味简直让小雯姑娘抓狂。四处找医生看，妇科、泌尿、消化、骨科、中医等等专科看了遍，各种检查做了遍，都没有发现明显的大问题，药物吃了一大堆，也没有见到明显的效果。现在根本不敢上班，坠痛起来是坐卧难安、夜不能眠，整个人几近于崩溃，老公也被折腾得精疲力尽，有医生怀疑属于心因性疼痛，并建议去看精神心理专科。病久了，整个人的状态就不好，嘴里也总是“絮絮叨叨”。我在仔细问诊的时候，从小雯姑娘的絮叨之中，注意到一个小细节，小雯埋怨她老公“粗暴”，发病开始的时候说在和老公行房的时候就疼痛，一痛就会持续好几天，后来对性生活有点恐惧（因为这种隐秘的问题，或许在以前就医的时候羞于提及而没有给医生讲）。于是我注意到她有过性交诱发疼痛的特点。由于小雯姑娘在各个专科都做了检查，没有发现盆部有器质性问题，所以就没有从比较常见引起慢性慢性盆腔的原因去思考：如慢性盆腔炎、子宫附件肿物、膀胱炎、消化系统和泌尿系统的疾病等。围绕小雯姑娘有过性交痛的这个特点，首先想到的是一个比较常见引起慢性盆腔疼痛的原因就是子宫内膜异位症，我给小雯马上找了个妇科教授会诊，妇科教授却不考虑是子宫内膜异位导致的慢性疼痛。于是我把小雯原来做的CT片再次仔细阅读，感觉小雯盆腔的CT片显示静脉丛和正常人不一样，有明显的静脉充血表现，怀疑小雯患的是”盆腔静脉淤血综合征（pelvic congestion syndrome）。于是再给小雯做了个盆腔增强核磁检查，确实发现小雯子宫两侧的静脉丛严重的迂曲扩张，再给小雯做个盆腔静脉造影检查，进一步证实静脉丛扩张迂曲较重。然后用介入的方法将卵巢静脉和髂内静脉栓塞，小雯的疼痛完全消除了，证实了我之前的诊断。不容易找到原因的慢性盆腔痛原因多种多样，最常见的的原因有：1、子宫内膜异位症；2、盆腔粘连；3、间质性膀胱炎；4、肠激惹综合征；5、慢性盆腔炎；6、盆腔静脉淤血综合征等。各种疼痛有相应的特殊表现和治疗方法。研究发现，慢性盆腔疼痛的的患者中，有30%存在盆腔静脉淤血综合征，即能看到子宫附件区域的静脉扩张、迂曲充血。但不是所有的的盆腔静脉淤血都会有盆腔疼痛，所以不能凭借单纯的CT和核磁片子就诊断该疾病，而且有静脉淤血的盆腔慢性疼痛的患者，也可能同时伴发有其它原因等多因素导致。所以临床诊断得小心求证！ 总结小雯姑娘的表现，盆腔静脉综合征的几个特点：1、好发于生育年龄女性；2、疼痛在下腹、盆腔、会阴、腰骶部，呈坠胀痛；3、疼痛没有明确的周期性规律；4、性交、久站、久坐、劳累等可以诱发；5、妇科检查没有太多的阳性表现；6、核磁、造影检查能够发现迂曲的盆腔静脉丛（如下图）（注：图片来自《女性盆底学》：p192），在腹腔镜下可以明确见到盆腔静脉增粗、迂回、曲张或成团。引起疼痛的原因：由于盆腔静脉回流受到机体激素水平不断变化的影响（特别是经历了妊娠后）以及盆腔静脉先天性缺少静脉瓣膜，导致卵巢静脉血液逆行回流到盆腔髂内静脉引起盆腔静脉淤血综合征。盆腔静脉淤血综合征多见于盆腔左侧。淤血的静脉肿胀、扩张，血管壁的损伤，释放一系列炎性介质可引起疼痛（注：《女性盆底学》：p192）。目前有效的治疗手段主要是两个：1、介入血管栓塞；2、子宫附件切除。但总的有效率在80%左右，还有20%的病人效果欠佳，可能潜藏有其它原因。

西安电子科技大学的学生——魏则西，一个21岁年轻的生命，因为患上“滑膜肉瘤（synovial sarcoma）”离开了我们，在网上掀起巨大风浪的原因就是因为曾接受过一种称为“DC-CIK的细胞免疫疗法”。本文的主要目的是用浅显易懂的语言谈谈生物疗法之“细胞免疫疗法”。一 癌细胞是怎么来的？ 据估计，我们人体大约有上百万亿个细胞，每天都有上亿万的细胞在分裂增值、也有亿万的细胞因各种原因而“死亡”，完成更新换代，这么多细胞在不停的繁衍后代，再精密的“仪器”都有一定的错误概率，细胞在繁衍中也一样，也会出错，其实遗传基因在分裂增殖中发生错误的概率并不低。多数有问题的细胞会半道“夭折”，但也有部分有问题的细胞具有异常的活力、生命力顽强、繁衍能力特别旺盛，这就是癌细胞的起源。一个正常有繁衍能力的细胞，每繁衍一代，细胞就有遗传错误的积累（有内伤），大概繁衍50代左右，实在是“伤”太重或太老化了，细胞就会自己“死掉”。但是癌细胞就不一样，不但生命力顽强，几乎具有无限繁衍的能力。所以，按照多数科学家的观点，我们每个人身上每天都有癌细胞产生。二、既然每个人身上每天都有癌细胞产生，但却为什么不是每个人都患癌？ 在生物进化过程中，人体内进化出一道防火墙——免疫系统。既然每个人每天都有癌细胞产生，人体内这个防火墙就会去防火，免疫系统就会识别出那些不正常的细胞，并将其“追杀”而清除掉，不会让其生存下来，所以多数人就不会患癌。三、什么情况下可能会患癌？ 从上面讲到的癌细胞发生和被清除的机理就可以明白，这个过程中，任何一个环节出现了问题，癌细胞就会逃脱防火墙，最后得癌症。主要有这三个方面问题就可能患癌：1、当人体细胞的基因本身有问题（遗传、受到放射线损伤、各种污染化学物质损害等），细胞增殖繁衍中发生错误的概率就更大，出现有问题的细胞就更多；2、个别有问题的细胞非常“狡猾”，尤其当一个突然新出现的有问题的“陌生”细胞（放射线照射、污染、病毒感染等），人体的免疫系统根本就认不出这个“狡猾”或“陌生”面孔；3、防火墙出了问题，即免疫系统本身减弱（生活方式有问题、劳累、身体虚弱等），没那个能力去清除癌变的细胞了。四、免疫系统怎么个工作方式？ 免疫系统是一个严密的网络，但主要有两类“杀器”，一类是化学或蛋白因子（如白介素、干扰素、胸腺肽等），另一类就是具有识别能力和杀伤能力的细胞（具有识别能力的细胞就是DC细胞，具有杀伤能力的细胞有T细胞、NK细胞、LAK细胞、CIK细胞等等）。那些杀伤因子没有特别的针对性，它一方面可以杀害一些对人体有害的病原微生物，更重要的是它可以增强杀伤细胞的杀伤能力。而杀伤细胞就有针对性，但首先得靠DC细胞去识别“坏分子”，然后叫杀伤细胞去“追杀”。五、生物治疗的范畴有哪些？ 从上面的介绍就可以看出，涉及到细胞变“坏”的每一个环节，都属于生物治疗的范畴。基因出现问题，可以修复基因，叫基因治疗。基因出问题后，基因指导的蛋白质合成就会有问题，针对某个蛋白的药物，就是现在所说的靶向药物治疗。免疫功能低下后，打胸腺肽、干扰素、白介素等，也属于生物治疗。人体内杀伤细胞不够，可以进行细胞治疗，所以细胞治疗只是生物治疗之中的一种。六、目前哪些生物治疗效果还不错？ 从上面可以看出，生物治疗涵盖的范围广。目前疗效比较不错的生物治疗有：靶向药物治疗、各种细胞因子治疗（胸腺肽、干扰素等）。而细胞治疗正在探索过程中，很多东西还没有搞明白，科学家预测未来也许是肿瘤的一大“杀器”，但现在还在黑暗中摸索。七、为什么细胞治疗有的有一定效果，而有的根本没有一点效果？ 从“坏”细胞翻越防火墙后发展成癌，主要涉及两个方面的问题：一是敌人太狡猾，而人体的免疫系统本身还可以，即癌细胞太狡猾或新出现的陌生面孔，免疫系统根本就认不出，所以就需要先想办法把它识别出来；二是己方太弱，防火墙漏洞百出，免疫杀伤细胞没那个能力，所以就需要加强防火墙的建设。比较早的DC-CIK细胞治疗实际上是一个非特异性的细胞治疗，相当于针对的是第二种情况，修补了防火墙漏洞。因为第一种情况的病人并不是防火墙出现大的漏洞，而是敌人太狡猾或太陌生，而用非特异的DC-CIK细胞相当于一滴水滴入大海，肯定效果就不好了，或者根本无效。魏则西患的肉瘤就属于这种情况，DC细胞根本就认不出肉瘤细胞这个坏分子，CIK就不会去“追杀”了。所以，正规的细胞治疗中心是会在治疗前测定病人的免疫能力，看各种免疫指标的情况，然后再做适当评估，而不是什么病人都用。八、细胞治疗的研究方向？ 就像上面说的第一种情况，识别出癌细胞是最关键的一步，只要免疫系统识别了坏分子，“追杀”它就比较容易了。所以现在研究的重点就是在“识别”这个关键点上。当科学家发现DC-CIK细胞在大部分肿瘤中的治疗效果不太令人满意的时候，科学家们就通过一些基因修饰的手段，主要就是为了加强识别坏分子的能力。现在新研究的的CAR-NK、CAR-T、TCR-T的细胞治疗，实际就是加强“识别”这个关键。目前国内外有一些研究单位的早期临床研究在部分肿瘤中取得了令人鼓舞的效果，当然最后还需要做三期临床试验进行观察才知道最后到底如何。九、本人对是否选择细胞免疫治疗的观点 正因为细胞免疫治疗还处于研究探索阶段，目前国内玉龙混杂。鉴于某些研究单位也在收取病人高额的费用。如果经济条件允许，可以选择，但别抱过高的期望。如果有效果，皆大欢喜，如果没效果，权当为医学做贡献。如果像魏则西那样倾家荡产、期望过高，那就得谨慎三思。

西安电子科技大学的学生——魏则西，一个21岁年轻的生命，因为患上“滑膜肉瘤（synovial sarcoma）”离开了我们，在网上掀起巨大风浪的原因就是因为曾接受过一种称为“DC-CIK的细胞免疫疗法”。目前针对肿瘤的细胞免疫治疗还处于探索阶段，具体的疗效还没有具有说服力的三期临床研究证据，尤其是软组织肉瘤类的肿瘤，更是了解得很少很少。让病人花费高昂的费用去接受这种疗效未知的治疗方法，确实不妥。本文的主要目的是用浅显易懂的语言谈谈夺去魏则西年轻生命的肉瘤之中的滑膜肉瘤。一：什么是“肉瘤”？非医学人员或多或少对“癌”有一定的了解，比如肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌、子宫颈癌、卵巢癌、皮肤癌等等，因为它发病率高，也非常常见，说到“肉瘤”可能就有点懵，因为它发病率比癌少多了。不管医学上说“癌（carcinoma）”或者说“肉瘤（sarcoma）" ，这都是恶性的，老百姓都可以理解成”癌症（cancer)“。我们人体最主要有两大类细胞演变而来，一种是体现各个器官特殊功能的上皮细胞，另一种就是支撑这些上皮细胞的架子叫间充质细胞。上皮细胞在人体身上大约只占5%，各个器官的上皮细胞是经过特殊分化后而行使不同器官的功能，如肺上皮、胃上皮、肠上皮、肝细胞、胰腺细胞、皮肤上皮、口腔上皮、宫颈上皮等等。间充质细胞就非常复杂了，人体身上95%的结构是由间充质细胞分化演变而来。间充质细胞是祖先细胞（干细胞），朝不同方向分化演变而形成不同的组织结构，如骨、肌肉、血管、神经、血液、脂肪、结缔组织等等。如果做一个形象的比喻，把人看成果树的话，上皮细胞形成的各个器官是果子，而整个树干、叶子和果子里面的一些筋筋就是由间充质细胞演变而成的。“果子”里面的上皮细胞所发生的恶性肿瘤叫“癌（carcinoma）”，而树干、叶子或者果子里面的筋所发生的恶性肿瘤，叫肉瘤（sarcoma) （当然少数有特殊命名的除外，如白血病）。因此，在人体内，肉瘤最多见于骨、软骨、肌肉、纤维组织、脂肪组织、神经血管组织等，分别叫骨肉瘤、软骨肉瘤、脂肪肉瘤、恶性纤维组织瘤等。在每个器官内也有由间充质细胞演变而来的纤维结缔组织、血管脂肪组织等，所以肉瘤也可以发生在各个器官内，比如肺肉瘤、胃肉瘤等。二、为什么癌（carcinoma）发病率高，而肉瘤（sarcoma）发病率却相对低？一般来说，细胞更新换代越快，发生恶变的几率越高。一个是因为细胞分裂越快发生遗传错误的概率越大，另一个是受环境因素的影响越大。上皮细胞几十天到几个月就可以更新一代，所以最容易恶变，临床癌症的发病率就很高，而人体中软组织细胞更新换代却很慢，所以肉瘤的发病率就相对低多了。而且，上皮细胞更容易受环境因素所损伤，而间充质细胞受环境因素的影响小一些，但受基因遗传因素的影响大一些。所以，肉瘤主要源于遗传因素，癌主要源于环境因素和生活方式。因此，在临床上，癌多见于成人，而肉瘤则多见于小孩和年轻人。（当然这些不是绝对的）三、肉瘤为什么恶性程度那么高，而且治疗效果也不好？前面提到，多数肉瘤都有遗传基因染色体的问题，而细胞的分裂速度却比癌要慢。现在的放化疗措施主要针对分裂活跃的细胞，也就是分裂活跃的细胞对放射线和化疗药物敏感些，而不分裂的细胞却对放射线和化疗药物不太敏感。因此，放疗和化疗对多数的肉瘤的治疗效果都不太好，总的有效率大概徘徊的5%左右，所以除了手术，肉瘤对其它治疗措施效果就很差。四、肉瘤为什么对细胞免疫治疗比癌更差呢？或者说基本没有效果？客观的说，细胞免疫治疗对部分癌还是有一些效果的，只是这个效果目前还比较差强人意。但是没有研究证明对肉瘤有明确的效果。主要还要从细胞免疫的抗癌机理去理解，免疫细胞要将肿瘤细胞杀死，首先第一步是要认出哪些是肿瘤细胞，某些上皮来源的癌细胞上有免疫细胞识别的信号分子（肿瘤抗原），但是多数肉瘤细胞却没有供免疫细胞识别的信号分子，所以免疫细胞很难把它认出来，当然就不可能去“追杀”它了。五、了解一点滑膜肉瘤的10个特点夺走魏则西年轻生命的滑膜肉瘤，大家都可以在网上搜索出相关的知识，在此只是将滑膜肉瘤的特点归纳为10个：1、滑膜肉瘤是一个的遗传染色体问题病，具有典型的染色体易位t（X;18）（p11;q11），临床检测到这个易位就可以确诊；2、多见于20-40岁的男性年轻人；3、研究显示发病可能与创伤有关，发病部位与创伤部位完全一致，所以多发生于四肢，尤其是膝、踝关节，也偶见于内脏器官中；4、发病率位列于软组织肉瘤的第四位，国内统计约占软组织肉瘤的12%；5、恶性程度高，5年存活率在36-76%，10年存活率在20-63%；6、约40%有转移，转移部位主要在肺、骨和局部淋巴结；7、治疗以手术切除为主，辅助放化疗；8、滑膜肉瘤的手术禁止局部切除，需要超过肿瘤3-5cm的广泛切除；9、复发率可以高达50%，一般在2年内复发；10、对于发生了远处转移的滑膜肉瘤，化疗效果要比其它有转移的肉瘤好一点点，27.8%的滑膜肉瘤转移后对化疗有效，而其它肉瘤只有18.8%，总的生存时间平均在15个月，而其它的肉瘤约为11.7个月（Eur J Cancer.2016 May;58:62-72.）。